Клинические наблюдения показывают, что гравитационное опущение брови и птоз брови с одной или двух сторон – явление довольно частое и встречается как у пожилых, так и у молодых людей. По мнению Е.Э. Кугоевой (1997), появление ранних признаков старения у молодых пациентов может быть обусловлено врожденной или приобретенной гиперэластичностью соединительной ткани. Кроме того, односторонний или двусторонний птоз брови отмечается у пациентов с повреждением лобной ветви лицевого нерва.
Нередко низкое положение бровей бывает асимметричным и сильнее проявляется на той половине лица, где снижен мышечный тонус, в виде сглаженности носогубной складки, опущения угла рта, отставания половины губы при улыбке или разговоре и более вялой мимики. Чаще всего данная асимметрия не связана с заболеванием и является физиологической особенностью пациента, поэтому может оставаться длительное время незаметной для него.
Следует отметить, что стандартов длины, ширины, конфигурации и положения бровей не существует, но большинство пациентов предпочитают иметь высоко расположенные или поднятые брови, брови «домиком» или «на взлете». Такое предпочтение разделяют и многие пластические хирурги, особенно когда ситуация требует коррекции псевдоблефарохалазиса. Низкое положение или птоз брови характеризуется следующим симптомокомплексом: положением всей брови или наружной ее части ниже верхнего края орбиты, уменьшением расстояния от нижнего края брови до верхнего ресничного края, псевдоблефарохалазисом, расслабленностью мягких тканей верхней трети лица.
Причинами расслабленности или снижения тургора мягких тканей лобной и височной областей чаще всего являются морфофункциональные изменения, характерные для возрастной атрофии, которые проявляются в виде глубоких горизонтальных морщин и борозд на коже лба. Данные признаки старения формируются под действием venter frontalis m. occipitofrontalis и закладываются в перпендикулярном направлении по отношению к сокращению мышцы, в области надпереносья – под действием m. procerus и парной m. corrugator supercilii и бывают разной степени выраженности [Фришберг И.А., 1969]. Для изменений I степени характерны: небольшое ослабление тургора мягких тканей лобной области, но сместить их кверху невозможно, поперечные морщины, складки и борозды кожи мало выражены в покое и четко контурируются при подъеме бровей.
При изменениях II степени отмечают умеренное расслабление кожи и venter frontalis m. occipitofrontalis с возможным незначительным смещением их кверху, четкие поперечные морщины, складки и борозды на коже лба. Диагностируют изменения III степени, если имеются глубокие складки и борозды на коже лба, значительное расслабление кожи с venter frontalis m. occipitofrontalis и свободное их смещение кверху.
Самый распространенный способ, позволяющий определить положение брови, заключается в визуальной оценке данного анатомического образования по отношению к верхнему краю орбиты. Нормальным положение брови считается тогда, когда ее нижний край расположен выше верхнего края орбиты. Если нижний край брови находится на уровне верхнего края орбиты, то это свидетельствует о ее низком положении или опущении, а если нижний край брови расположен ниже верхнего края орбиты, это является признаком птоза брови [Фришберг И.А., 1984]. Нередко встречаются ситуации, когда тело брови занимает нормальное положение, т.е. расположено выше или по краю костной орбиты, а наружный край брови опущен. Данная клиническая картина характерна для птоза наружного края («хвоста») брови. Как правило, такая бровь напоминает прямую линию и не имеет изгиба кверху.
Под нашим наблюдением за 2007 год находилось 87 пациенток от 35 до 65 лет с гравитационным и 8 – с посттравматическим птозом бровей. Из них в 21 случае птоз брови был односторонним. Диагностику возрастных изменений лобной области и птоза брови проводили комплексно с целью выявления показаний и противопоказаний к проведению хирургической коррекции.
Установлены показания для хирургической коррекцией птоза наружного края брови: птоз наружного края («хвоста») брови, псевдоблефарохалазис с изменением тканей лобной области I или II степени.
В этих случаях применяют различные малотравматичные или щадящие хирургические вмешательства, заключающиеся в иссечении участка кожи непосредственно над бровью в виде полумесяца (запятой, крыла бабочки), подвешивания брови с помощью различных синтетических нитей или фиксации ее в поднятом положении к надкостнице через дополнительные разрезы или с доступом через верхнее веко [Фришберг И.А., 1984; Кручинская М.Г., 1998; Фришберг И.А. и соавторы, 1999, Адамян А.А., Суламанидзе М.А., Хуснутдинова Э.Р., 2002; Hinderer U.T., 1976; Clark C.P., Baker T.M., Hodges P.L. ,1997; МcCord C.D., Doxanas M.T., 1990; МcCord C.D., 2001].
В последнее время широко используют хирургические техники с применением эндоскопического оборудования, что позволяет хирургу через небольшие разрезы под контролем зрения проводить достаточно широкую отслойку тканей для дальнейшего перемещения и фиксации в нужном положении. Видимо, по этим причинам современная эндоскопия постепенно вытесняет общепринятые способы бровпексии в случаях, когда у пациента нет значительной расслабленности мягких тканей верхней трети лица (рис. 1).
Хирургическая коррекция птоза наружного края брови с доступом через верхнее веко – достаточно эффективный и простой в исполнении способ, не оставляющий дополнительных рубцов над бровями и не требующий специального оборудования [патент РФ № 2223734, 2002]. Обычно данный этап выполняют после проведения верхней блефаропластики, с использованием доступа через верхнее веко (рис. 2). Для этого проводят отслойку мягких тканей под круговой мышцей глаза кверху по направлению к брови. В проекции наружной половины брови отсекают глубокую фасцию venter frontalis m. occipitofrontalis от надкостницы (рис. 2а). Затем отслаивают мягкие ткани под этой мышцей по надкостнице до середины высоты лба или немного выше. Отслойку производят тупо от наружного края брови до ее середины с учетом выхода ветвей надглазничного и надблокового нервов. Такая площадь отслойки способствует лучшему расправлению кожи вблизи брови и способствует формированию достаточно прочного рубца, удерживающего наружную часть брови в более высоком положении. После перемещения брови кверху ее фиксируют в самой высокой точке в нужном положении наружным П–образным или внутренним швом к надкостнице синтетической мононитью 2–0 или 6–0 соответственно (рис. 2 б, в). Наружный шов накладывают через кожу, захватывая мышцу (venter frontalis m. occipitofrontalis) и надкостницу. Гемостаз по ходу операции осуществляют с помощью электрокоагуляции кровоточащих сосудов. Рану верхнего века ушивают внутрикожно синтетической мононитью 5–0 или 6–0. При необходимости аналогичную операцию выполняют на другой стороне. Швы на веках снимают на 4–е сутки, а П–образный шов над бровью – на 10–12–е сутки (рис. 3, 4).
Хирургическая коррекция птоза наружного края брови височным доступом обычно выполняется при наличии хорошей подвижности кожи в височных и лобной областях.
1 способ. Перед операцией участки предположительного иссечения избытков кожи в височных областях выбривают в виде полумесяцев, отступив кзади от линий роста волос около 2 см (рис. 5). Под внутривенным обезболиванием и местной анестезией 0,5 % раствором анестетика с добавлением 0,1% раствора адреналина (в соотношении 1:200000) рассекают кожу по верхнему краю разметки. Затем отслаивают книзу кожно–жировой лоскут над поверхностной височной фасцией и в лобной области – над venter frontalis m. occipitofrontalis или кожно–мышечный лоскут под venter frontalis m. occipitofrontalis (по надкостнице) с пересечением этой мышцы. Отслойку выполняют до верхнего края орбиты, латерально – до наружного угла глазной щели и медиально – до середины брови c учетом места выхода n. supraorbitalis (рис. 5, А).
Обычно гемостаз по ходу операции выполняют электрокоагуляцией кровоточащих сосудов. Отслоенный лоскут фиксируют в натянутом состоянии двумя провизорными швами, после чего иссекают его избыток (рис. 5, В). На края раны накладывают внутрикожный шов синтетической мононитью 4–0. На одни сутки вводят резиновые выпускники. Швы снимают на 10–е сутки (рис. 6). Выполняя данный способ бровпексии, следует учитывать, что при значительном натяжении расслабленной кожи лица можно получить эффект сильно поднятых наружных краев бровей – «брови демона». Мы наблюдали случаи, когда пациенты очень хотели иметь такую форму бровей, но получив желаемый результат, убеждались, что «новые» брови им не к лицу. В данном случае исправить ситуацию можно спустя лишь 6–12 месяцев с помощью коррекции верхней трети лица коронарным доступом или с помощью применения эндоскопической техники.
2 способ с применением сетчатого трансплантата появился в результате поиска более эффективного и стабильного способа фиксации брови(ей) у пациентов с выраженной расслабленностью мягких тканей верхней трети лица или при парезах, параличах лобной ветви лицевого нерва.
Операцию проводят под внутривенным обезболиванием и местной анестезией (рис. 7). Размечают в лобной области зону отслаивания тканей над бровью и место выхода n. supraorbitalis (рис. 7а). При необходимости вначале выполняют все этапы верхней блефаропластики. Затем производят горизонтальный разрез в волосистой части головы теменной области длиной 5–7 см, отступив от линии роста волос 1,5–2 см или по линии роста волос. Рассекают кожу, лобную мышцу (venter frontalis m. occipitofrontalis) до надкостницы, и по надкостнице отслаивают ткани книзу до верхнего края орбиты, пересекая листки глубокой фасции venter frontalis m. occipitofrontali с учетом выхода ветвей надглазничного (n. supraorbitalis) и надблокового (n. supratrochlearis) нервов. В области верхнего века отслойку проводят под круговой мышцей глаза до соединения двух разрезов между собой (рис. 7б). С латеральной стороны границу отслойки следует выполнять до наружного края брови или немного выходя за этот край, с внутренней стороны – до середины брови или самой высокой ее точки. Обычно на этом этапе операции в гемостазе нет необходимости. Затем выкраивают из стерильного сетчатого трансплантата полоску длиной, равной расстоянию от нижнего края брови до разреза в теменной области, и шириной, равной длине брови (рис. 7в). Через туннель проводят выкроенный сетчатый трансплантат (рис. 7г) и подшивают его нижний край к лобной мышце в проекции нижненаружного края брови через разрез на верхнем веке путем наложения внутреннего обвивного шва из нерассасывающейся синтетической мононити 6–0. Затем верхний край сетчатого трансплантата натягивают через разрез в теменной области, поднимая бровь, и в правильном положении фиксируют его по верхнему краю к надкостнице с помощью внутреннего шва из мононити 6–0. Перед наложением швов на края ран следует убедиться в симметричном положении бровей, допустима лишь небольшая гиперкоррекция (рис. 7д). Раны ушивают внутрикожным швом с помощью нерассасывающейся мононити: на верхнем веке – 6–0, теменной области – 4–0. При необходимости аналогичную операцию выполняют на другой стороне. Обычно швы на веках снимают на 4–е сутки, в волосистой части головы на 8–10–е сутки (рис. 7е, ж).
Показаниями для хирургической коррекцией птоза брови и верхней трети лица коронарным доступом являются: птоз брови, псевдоблефарохалазис в сочетании с расслабленностью мягких тканей верхней трети лица III степени.
Следует отметить, что коррекция птоза бровей у пациентов с выраженной расслабленностью мягких тканей верхней трети лица не эффективна без устранения их избытков, поэтому в этих случаях целесообразно применение хирургических техник с обширной отслойкой тканей для создания их мобильности с использованием эндоскопической техники или в виде классической подтяжки мягких тканей лба коронарным доступом. В последнем случае местоположение кожного разреза следует определять в соответствии с пропорциями лица. Так, при большой высоте лба (больше 1/3 высоты лица) линию разреза маркируют по линии роста волос, а участки кожи в височных областях, подлежащие иссечению, выбривают в виде полумесяцев (рис. 8).
Если высота лба нормальная, то есть соответствует 1/3 высоты лица, то линию разреза отмечают в волосистой части с отступом от линии роста волос кзади на 1–1,5 см. Выбривать участки кожи, подлежащие иссечению в лобной области, следует от линии маркировки до линии роста волос. При этом необходимо учитывать, что иссекать избыток кожно–мышечного лоскута придется ниже линии роста волос (по коже лба), так, чтобы линия роста волос на иссеченном участке была посередине. После наложения швов формируется «новая» линия роста волос, но место ее положения не меняется, поэтому высота лба сохраняется. Когда лоб низкий, т.е. составляет менее 1/3 высоты лица, то предварительную маркировку и разрез следует проводить в волосистой части головы. Полностью выбривают участок предположительно иссекаемой полоски кожи в теменной и височных областях, отступив от линии роста волос 2–3 см. Обычно ширина выбритого участка составляет также 2–3 см. Следует отметить, что если пациент желает сохранить или увеличить высоту лба, то не следует настаивать на обратном, даже если это противоречит общепринятым «установкам». В этих случаях следует прислушаться к мнению пациента и предварительно обсудить с ним ожидаемый результат.
После разметки и обезболивания (операция выполняется под внутривенным обезболиванием и местной анестезией) по предварительной разметке рассекают кожу вместе с venter frontalis m. occipitofrontalis и galea aponeurotica и до глубокой височной фасции в височных областях (рис. 9).
На этом этапе существует несколько важных моментов: 1) если выбран разрез перед линией волос, то лучше его выполнить в виде зигзагообразной линии: в последующем «зубчатый» рубец менее заметен, чем линейный; 2) рассекать кожу следует под углом, сохраняя волосяные луковицы по заднему краю раны, а в дальнейшем, прорастая через рубец, сохранившиеся волосы достаточно хорошо его маскируют. Затем отслаивают кожно–мышечный лоскут над надкостницей в слое рыхлой клетчатки с включением надбровных дуг с учетом выхода надглазничного и надблокового нервов. В височных областях отслаивание выполняют над глубокой височной фасцией. Отслоенный лоскут расправляют и перемещают кверху, в натянутом состоянии фиксируют тремя провизорными швами по центру и с двух сторон в височных областях на одинаковом расстоянии от центра. Иссекают избытки отслоенного лоскута. Гемостаз проводят по ходу операции с помощью электрокоагуляции кровоточащих сосудов. Для профилактики формирования втянутого рубца, разгрузки внутрикожных швов накладывают швы на апоневроз рассасывающейся нитью 4–0. Рану дренируют на 1–2 суток резиновыми выпускниками. Края раны ушивают внутрикожным швом синтетической мононитью 4–0. Швы обычно снимают на 8–10–е сутки (рис. 10).
Анализ отдаленных результатов от 1 года до 3 лет показал высокую эффективность дифференцированного подхода к хирургической коррекции птоза век, так как все пациенты были довольны результатом операции. На основании анализа послеоперационных результатов выделены слагаемые успешной бровпексии: проведение комплексной оценки состояния тканей верхней и средней третей лица и применение оптимально эффективной хирургической техники в каждом конкретном случае. Несомненно, бровпексия является операцией выбора для пациента, несмотря на то, что положительные эффекты ее очевидны: отсутствие нависающей складки в области верхнего века, «открытый» взгляд, красивая форма и высокое положение брови, «гладкий» лоб с расправленными поперечными морщинами в случаях применения коронарного доступа или использования эндоскопического оборудования.
