Авторы статьи:
Денис Груздев, руководитель Северо-Западного медицинского учебного центра последипломного образования, президент Ассоциации нитевых имплантологов, руководитель и учредитель сети клиник «Клиника доктора Груздева», Санкт-Петербург
Диана Овчинникова, врач высшей категории, ведущий специалист сети клиник «Клиника доктора Груздева», Санкт-Петербург
Елена Иванова, к. м. н., доцент кафедры морфологии Медикобиологического факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова, член научного медицинского общества анатомов, гистологов и эмбриологов, Москва
Данная статья будет посвящена описанию анатомического строения и клиническому, то есть прикладному, значению нижеперечисленных соединительнотканных структур, расположенных в зоне лба и виска при выполнении тредлифтинга. Помимо этого мы опишем строение и содержимое клетчаточных пространств – слоя введения нити, а также динамическое воздействие на имплантат мышц, расположенных в верхней трети лица.
При установке нитей в верхней трети лица к первому классу фиксационной прочности относят [1]:
• вверху – мышечно-сухожильный переход лобного брюшка надчерепной мышцы;
• внизу – область надглазничного края – место слияния переднего и заднего листков сухожильного шлема с надкостницей верхнего края орбиты, расположения височной и надглазничной связочных адгезий и двух расширений удерживающей глазничной связки – латерального бровного и латерального орбитального;
• латерально и снизу – верхнюю и нижнюю височные септы.
Ко второму классу фиксационной прочности в верхней трети лица относят:
• септы, отделяющие поверхностные жировые компартменты лба.
К третьему классу фиксационной прочности относят:
• соединительнотканные перемычки,идущие от кожи к периосту и отвечающие за формирование горизонтальных морщин
в области лба.
АНАТОМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЗОНЫ ЛБА ПРИ ИМПЛАНТАЦИИ НИТЕЙ
Границы зоны. Зона лба сверху ограничена линией роста волос, а при алопеции – верхним краем лобной мышцы, снизу – надглазничным краем, латерально – височной линией на чешуе лобной кости, которая отделяет височную и лобную зоны лица и является легко пальпируемым ориентиром [2, 3].
Кожные покровы. Толщина кожи лба составляет ≈ 2,4 мм, и в отличие от других областей лица с возрастом этот показатель увеличивается [4]. Направление линий натяжения кожи (линии Крайсля, или линии натяжения расслабленной кожи) необходимо учитывать при установке лифтинговых нитей (рис. 1).
Рис. 1. Линии натяжения кожи (линии натяжения расслабленной кожи, или линии Крайсля) в зоне лба проходят горизонтально, слегка изгибаясь кверху, а в области виска – латерально. В межбровной области они ориентированы вертикально. Вектор виртуального нитевого имплантата (желтые линии) проходит перпендикулярно линиям натяжения кожи (коричневые линии). За счет фиброзных перемычек, идущих от SMAS к коже и отвечающих за формирование горизонтальных
морщин, в местах пересечения линий разметки для будущих имплантатов и линий натяжения кожи создаются дополнительные
фиксационные, или замковые, зоны (голубые круги) (А). В отличие от Лангера, который исследовал кожу на кадаверном материале, Крайсль описал линии натяжения кожи, наблюдая за мимикой пожилых людей (Б)
Прочность фиксации в области вышеупомянутых перемычек, использующихся при установке нитей как фиксационные зоны третьего класса прочности, индивидуальна для каждого пациента и зависит от ряда обстоятельств:
• во-первых – от баланса плотности и эластичности кожных покровов. Например, при наличии дисплазии соединительной ткани, когда кожные покровы чрезмерно растяжимы и эластичны, крепление имплантированной нити в данных фиксационных зонах, скорее всего, будет недостаточно прочным;
• во-вторых – от силы мышц и их массы. Чем более интенсивны (экспрессивны) сокращения мышц и больше их масса (что зависит от гендера и расы), тем большее противодействие со стороны мягких тканей будет испытывать находящаяся
в них нить. Следовательно, место сочленения, или замок (фиброзные перемычки – имплантат), первым может не выдержать нагрузки, что способно привести к «соскальзыванию» нити и недостаточному эстетическому эффекту лифтинга.
В области лба описаны практически изолированные, разделенные соединительнотканными септами центральный, медиальный
и латеральный височнощечный поверхностные жировые компартменты (рис. 2А) [5]:
Рис. 2. Поверхностные жировые компартменты области лба: центральный (1), медиальный (2), латеральный височно-щечный (3). CTS – центральная септа, STS – верхняя височная септа (А). Диссекционный препарат [6]. Кожа удалена, показан слой подкожной жировой клетчатки, передний листок сухожильного шлема (поверхностная фасция) и нижележащая лобная мышца (Б). Диссекционный препарат [6]. Показан ретроорбитальный глазной жир (ROOF) и его взаимосвязь с надглазничным сосудисто-нервным пучком (показано стрелкой) (В)
• центральный лобный компартмент непарный. Сбоку его ограничивает центральная септа (Central Septum – CS) – фиксационная зона второго порядка, снизу – спинка носа, а сверху – линия роста волос (рис. 2А). Из всех поверхностных лобных компартментов именно центральный имеет склонность к атрофии с возрастом;
• медиальный лобный компартмент отделен от центрального вышеупомянутой центральной септой (CS), латерально – верхней височной септой (Superior Temporal Septum – STS), которая относится к фиксационным зонам первого порядка.
Верхняя граница медиального лобного компартмента находится на 1,5–2 см ниже линии роста волос, нижняя – совпадает с ничным краем – фиксационной зоной первого класса прочности (рис. 2А);
• латеральный щечно-височный компартмент вверху переходит в жировую клетчатку височной области, средняя его треть лежит на поверхности околоушной слюнной железы, книзу он сообщается с подкожной жировой клетчаткой шеи. Спереди его ограничивает латеральная щечная септа (Lateral Cheek Septum – LCS). Сверху и медиально его границей является верхняя височная септа (STS) (рис. 2А).
Галеальная жировая подушка, или общая надбровная подушка, располагается в нижней части лба по всей его длине (рис. 3).
Рис. 3. Клетчаточные пространства и фасции области лба. Передний и задний листки сухожильного шлема (поверхностная и глубокая фасции лба) окружают лобную мышцу. Производные заднего листка образуют вместилище для галеальной, или общей надбровной, подушки, а также плоскость скольжения. Мышца, сдвигающая брови, проходит через галеальную жировую клетчатку от своего костного начала до прикрепления к коже бровей. * – обозначены фиксационные зоны первого порядка – место слияния листков сухожильного шлема и фиксации их к надкостнице (перекраниуму)
Высота данной анатомической структуры достигает 2 см [6, 7]. Передний и задний листки сухожильного шлема в области надглазничного края сливаются и прирастают к надкостнице надбровной дуги (рис. 3). Иногда такое сращение может отсутствовать, и галеальная жировая клетчатка непрерывно продолжается в ROOF, что потенциально делает латеральную часть брови у таких пациентов склонной к птозу [8].
ROOF является частью общей надбровной жировой подушки (или галеального клетчаточного пространства), которая позволяет двигаться бровям (рис. 2В, 3). Он представляет собой поперечную полосу адипозной
ткани толщиной ≈ 5 мм, его высота над краем орбиты составляет ≈ 1 см, а длина ≈ 2–5 см [8]. В молодости ROOF придает объем вым частям брови и верхнему веку, а с возрастом способствует их провисанию, так как имеет склонность к депонированию жировой ткани [7, 8].
Мышцы лба расположены в три слоя: в поверхностном слое лежат лобная, мышца гордецов и круговая мышца глаза (точнее, ее глазничная часть), в среднем слое – мышца, опускающая брови, в глубоком слое – мышца, сдвигающая брови (рис. 4) [2, 3, 9].
Уровень, или линия, на которой располагаются брови, является результатом баланса сил между мышцами, однимающими брови, мышечными силами, сдвигающими брови, и универсальным депрессором – гравитацией [7]
Лобная мышца, m. frontalis (точнее, venter frontalis m. epicranius – лобное брюшко надчерепной мышцы) состоит из двух симметричных частей, разделенных отростком galea aponeurotica, на что указывает клиновидный участок кожи, где отсутствуют морщины. Начинается лобная мышца от сухожильного шлема на уровне линии роста волос или несколько выше. Этот мышечно-сухожильный переход относится к фиксационным зонам первого порядка и вплетается в кожу бровей на уровне надглазничного края (рис. 4А).
Рис. 4. Мышцы лба: А – поверхностный слой. Лобная мышца способствует поднятию бровей; Б – мышцы среднего и глубокого слоев:1 – мышца, опускающая брови; 2 – косая головка мышцы, сдвигающей брови; 3 – горизонтальная головка
мышцы, сдвигающей брови
Моделирующее значение: это единственная мышца, при сокращении которой брови поднимаются и формируются горизонтальные морщины в области лба. По сути, она является единственным антагонистом группе мышц-депрессоров брови [2]. При сокращении лобной мышцы наиболее активно двигаются ее нижние волокна, подходящие к над-
глазничному краю, при этом наибольшее воздействие она оказывает на медиальную и центральную части брови (рис. 4А, 5А) [9]. Иногда лобная мышца может отсутствовать [3].
Мышца гордецов, m. procerus, или мышца Санторини. При сокращении данной мышцы у корня носа образуются поперечные борозды, при этом горизонтальные морщины на лбу разглаживаются. Также она способствует надвиганию на глаз медиальной части брови (рис. 4Б, 5Б) [2, 3, 9].
Мышца, опускающая брови, m. depressor supercillii (рис. 4Б), относится к среднему слою мышц лба. При сокращении опускает кожу медиальной части лба и брови [2].
Мышца, сдвигающая брови, m. corrugator supercillii (рис. 4Б, 5В), – самая глубокая мышца лба. Начинается широким основанием диаметром ≈ 10 мм у медиального края брови и делится на две головки – косую и горизонтальную [2]. При сокращении образует вертикальные межбровные морщины в области глабеллы.
Рис. 5. Иллюстрации из монографии Дюшена Де Булонь «Механизм выражений лица человека» (1862), которые демонстрируют сокращения мышц лба. Эмпирическим путем с помощью переменного тока автор вычислил моторные точки лобной мышцы (А), мышцы гордецов (Б) и мышцы, сдвигающей брови (В), к которым приложены электроды на данных снимках
Круговая мышца глаза, m. orbicularis oculi, действует как сфинктер глазной щели (рис. 4А). У латерального края глазницы волокна орбитальной части круговой мышцы глаза являются единственным депрессором соответствующей части брови [2].
ОСОБЕННОСТИ УСТАНОВКИ НИТЕЙ У ПАЦИЕНТОВ С РАЗЛИЧНОЙ ФОРМОЙ ЛБА
На выбор техники имплантации нитей в области лба существенно влияет его форма и размеры (рис. 6, 7). Если лоб у пациента широкий и низкий (рис. 6), для его коррекции потребуются сравнительно короткие имплантаты, которые за счет относительно небольшой длины своих вертикальных плеч и сравнительно равномерной нагрузки на фиксирующие насечки
Рис. 6. Форма лба влияет на выбор техники установки нитевых имплантатов. Широкий и низкий лоб наиболее «удобен»
при имплантации армирующих и лифтинговых нитей, а высокий и узкий – «сложен», что в ряде случаев делает трудной или
даже невозможной установку здесь нитей. У пациентов с ярко выраженным волнистым лбом нитевая имплантация не всегда целесообразна в связи с отсутствием или незначительным эстетическим эффектом. Пояснения в тексте
у нити обеспечивают оптимальное сцепление с мягкими тканями на всем ее протяжении. Следовательно, и процесс адаптации у таких пациентов к имплантатам будет сравнительно короче по времени и более комфортным, чем у обладателей высокого и узкого лба.
У пациентов с высоким и узким лбом для коррекции потребуются имплантаты сравнительно большей длины, нагрузка на которые на всем их протяжении будет менее равномерной (рис. 6). Эти обстоятельства могут привести к большему дискомфорту во время периода реабилитации. Например, к более продолжительной болезненности из-за травматизации большего по площади участка мягких тканей, выраженному отеку, гематомам и контурированию сравнительно длинного участка имплантата во время мимических движений.
В промежуточном варианте – у обладателей широкого и высокого лба – при тредлифтинге отмечается удовлетворительный
эстетический результат и сравнительно комфортный реабилитационный период (рис. 6, 7).
Рис. 7. Собственный клинический случай. Работу с пациенткой проводила Д.В. Овчинникова. Фото из архива
АНИ. Пациентка М., 63 лет, обладательница высокого и широкого лба. Предъявляет жалобы на нависание мягких
тканей верхнего века. Линия бровей, с ее слов, стала ниже из-за опускания кожи лба (А). При мимической активности обращают на себя внимание глубокие вертикальные морщины в области надпереносья и практическое отсутствие горизонтальных морщин в области лба – за счет индивидуальной привычки не сокращать находящиеся здесь мышцы при выражении эмоций (Б).
Разметка будущей установки нитей (В). За две недели до тредлифтинга в область межбровья был введен ботулотоксин для предотвращения избыточного динамического воздействия на нить и сокращения срока реабилитации. Обратите внимание, что для введения нити были задействованы соединительнотканные структуры, которые относились к первому классу фиксационной прочности – в области надглазничного края и сухожильно-мышечного перехода лобной мышцы.
Через 7 дней после установки лифтинговых нерассасывающихся нитей (Г). Имеется нормальная в таких случаях посттравматическая отечность мягких тканей и визуализация нитевых имплантатов в области лба на всем протяжении вертикальных векторов. В областях проколов кожи для ввода нитей имеются кровяные струпы. Справа в области верхнего и нижнего века отмечаются гематомы.
Через 6 месяцев после проведения тредлифтинга (Д). Установленные нити не визуализируются. Линия бровей стала выше (как в молодости). Исчезло нависание кожи верхнего века, что придало взгляду открытость. Стали менее выраженными морщины в области лба и надпереносья, а также горизонтальные складки кожи у латерального угла глаза («гусиные лапки»)
равномерной нагрузки на фиксирующие насечки у нити обеспечивают оптимальное сцепление с мягкими тканями на всем ее протяжении. Следовательно, и процесс адаптации у таких пациентов к имплантатам будет сравнительно короче по времени и более комфортным, чем у обладателей высокого и узкого лба.
У пациентов с высоким и узким лбом для коррекции потребуются имплантаты сравнительно большей длины, нагрузка на которые на всем их протяжении будет менее равномерной (рис. 6). Эти обстоятельства могут привести к большему дискомфорту во время периода реабилитации. Например, к более продолжительной болезненности из-за травматизации большего по площади участка мягких тканей, выраженному отеку, гематомам и контурированию сравнительно длинного участка имплантата во время мимических движений.
В промежуточном варианте – у обладателей широкого и высокого лба – при тредлифтинге отмечается удовлетворительный
эстетический результат и сравнительно комфортный реабилитационный период (рис. 6, 7).
ОПАСНЫЕ ЗОНЫ ОБЛАСТИ ЛБА ПРИ ИМПЛАНТАЦИИ НИТЕЙ, СВЯЗАННЫЕ С КРОВОСНАБЖЕНИЕМ И ИННЕРВАЦИЕЙ
В области лба наиболее опасным можно считать повреждение сосудов по нию с нервами. Особенно это касается области надглазничного края и глабеллы, так как здесь имеются многочисленные артериальные анастомозы между ветвями бассей-
нов внутренней и наружной сонных артерий, по которым могут перемещаться тромбы и инфекционные агенты (рис. 8А) [2, 3, 9].
От внутренней сонной артерии к тканям области лба подходят ветви глазной артерии, а от наружной – ветви лицевой, верхне-челюстной и поверхностной височной артерии (рис. 8А).
Рис. 8. Ветви бассейна внутренней сонной артерии обозначены синим цветом: надглазничная артерия (1); надблоковая артерия (2); обратите внимание на переднюю решетчатую артерию (3) – анастомоз между правой и левой надблоковыми артериями. Ветви, отходящие от наружной сонной артерии, обозначены красным цветом: лобная ветвь поверхностной височной артерии (4); скулоглазничная артерия (5).
Пояснения в тексте (А). Венозный отток от области лба. Поверхностная височная вена (1); угловая вена (2); лицевая вена (3); надблоковая вена (4); обратите внимание на поперечную надглазничную вену (5); лобноносовая вена (6). Пояснения в тексте (Б). Для клинической практики важна возможность прогнозирования местоположения анатомических структур на основе поверхностных ориентиров. Часто мимические складки указывают на расположение сосудов. Так, при наморщивании лба складки в области надглазничного края указывают на положение сосудисто-нервных пучков: ST – надблокового и SO – надглазничного (В)
ВЕТВИ ГЛАЗНОЙ АРТЕРИИ:
• надблоковая артерия выходит из лобной вырезки или отверстия совместно с одноименным нервом и веной. На расстоянии
около 15–25 мм выше надбровной дуги артерия переходит в подкожный слой. Она кровоснабжает медиальные отделы верхнего века, лба и волосистой части головы [3].
Надблоковая артерия анастомозирует с надглазничной артерией и с одноименной артерией противоположной стороны (рис. 8А) [2].
Ветвь, которая соединяет правую и левую надблоковые артерии (передняя решетчатая артерия), проходит в горизонтальной складке надпереносья, возникающей при сокращении мышцы гордецов, и является анатомической границей между зоной лба и носа (рис. 8А) [9].
Анастомоз между ветвями офтальмологических артерий предрасполагает к развитию двусторонних осложнений (слепоте, инсульту, некрозу и атрофии тканей), но особенно опасна надблоковая артерия [9]
надглазничная артерия выходит из орбиты через одноименную вырезку или отверстие в составе сосудисто-нервного пучка.
Она делится на поверхностные и глубокие ветви, кровоснабжающие кожу и мышцы верхнего века, лба и волосистой части головы до лямбдовидного шва затылочной кости. На расстоянии 15–20 мм выше надглазничного края ветви надглазничной артерии переходят в подкожный слой [2, 3].
В бровной и межбровной областях сосудистая сеть, первоначально глубокая, быстро переходит на подкожный уро-
вень. Безопасным считается участок приблизительно на 1 см выше надглазничного края [9]
Лобная ветвь поверхностной височной артерии (ПВА) отходит от общего ствола ПВА на уровне скуловой дуги (а чаще на 2–4 см выше) и выходит в подкожный слой на границе чешуи лобной и височной костей. Зона наибольшей опасности в плане повреждения расположена на расстоянии 1,5 см сбоку и 1,5 см сверху от височной линии лобной кости на уровне хвоста брови [9].
Лобная ветвь ПВА анастомозирует с затылочной, надблоковой, надглазничной, подглазничной, слезной и глубокой ви-
сочными артериями и представляет еще один путь ретроградной эмболизации глазных артерий [2, 9]. В литературе опубликованы исследования, показавшие, что краситель, введенный в ПВА, был обнаружен внутри глазного яблока той же стороны, а в некоторых образцах – даже на противоположной стороне [3].
Общеизвестно, что со временем вокруг нити происходит образование соединительнотканного кокона, в который могут вовлекаться сосуды. При сдавлении этих сосудов ухудшается трофика мягких тканей и как следствие наблюдается их атрофия.
Из-за наличия многочисленных анастомозов в области лба и орбиты при сдавлении сосудов может наблюдаться компенсаторное расширение артерий в другой части лица (на другом конце анастомоза), например, визуализироваться артериальная сеть на кончике носа
Венозный отток от области лба имеет сложное строение и ряд отличительных особенностей. Главным венозным стволом
не только области лба, но и всей верхней трети лица, включая периорбитальную зону и область наружного носа, является поперечная надглазничная вена, идущая горизонтально вдоль надглазничного края (рис. 8Б) [2]. Ее притоками являются надблоковая вена; лобно-носовая вена, анастомозирующая с угловой веной, а также передняя и задняя решетчатые вены, собирающие кровь от ячеек решетчатой кости, слезная вена, вены век и конъюнктивы, а также поверх-
ностная височная вена.
Рис. 9. Сенсорные нервы верхней трети лица являются производными первой и второй ветвей тройничного нерва (А). Височная ветвь лицевого нерва обеспечивает моторную иннервацию мимических мышц лба и виска. Обратите внимание, что мышца, сдвигающая брови, получает дополнительную иннервацию от скуловых ветвей лицевого нерва (Б)
В поперечную надглазничную вену вливаются все вены области лба и глазницы. Особенно много ветвей она принимает в своей средней части, вследствие чего приобретает здесь веретенообразную форму [2]
Лимфатические сосуды из лобной области направляются в поверхностные и глубокие околоушные или передние ушные лим-
фатические узлы [2, 3].
Чувствительная (сенсорная) иннервация верхней трети лица осуществляется в основном производными первой ветви тройничного нерва (рис. 9А).
Надглазничный нерв – конечная ветвь лобного нерва, выходит из черепа в составе одноименного сосудисто-нервного пучка, топография которого была описана выше. По выходе из полости черепа надглазничный нерв располагается глубоко под лобной мышцей, здесь он отдает ветви к верхнему веку и конъюнктиве. Выше он делится на медиальную (поверхностную) и латеральную (глубокую) ветви (рис. 9А). Первая перфорирует лобную мышцу и иннервирует центральную часть лба и первые 2 см кожи кверху от линии роста волос. Латеральная ветвь проходит между надчерепным апоневрозом и надкостницей лба на 0,5–1,5 см медиальнее верхней височной линии. По мере продвижения вверх она становится более поверхностной и иннервирует кожу волосистой части головы до макушки (по другим данным – до лямбдовидного шва с затылочной костью) [2, 3, 9].
Надблоковый нерв идет по верхней стенке орбиты над блоком верхней косой мышцы глаза (отсюда и его название), выходит из черепа в составе одноименного сосудисто-нервного пучка, топография которого была описана выше (рис. 9А). Сразу по выходе из глазницы он посылает ветви к конъюнктиве и коже верхнего века и далее делится на 4–6 ветвей. Последние могут располагаться поверх мышцы, сдвигающей брови, достигая кожи центральной части лба. Над блоковый нерв отдает соединительные ветви к подблоковому и лобному нервам [2].
Скулово-височный нерв (производное второй ветви тройничного нерва) выходит у латерального края глазницы и проникает в глубокую височную фасцию чуть ниже сторожевой вены (рис. 9А) [2]. Часто травмируется при подтяжке бровей. За счет имеющейся в данной зоне перекрестной иннервации возникшие нарушения чувствительности в скором времени проходят [11, 12].
Двигательную иннервацию мышц лба осуществляют височные ветви лицевого нерва, которые двумя-четырьмя ветвями отходят от основного его ствола в одноименной ямке черепа. Далее они располагаются на надкостнице средней трети скуловой дуги, а выше последней на 1,5–3,0 см проникают в поверхностную височную фасцию, где обеспечивают иннервацию лобной мышцы, верхней части круговой мышцы глаза и группы мышц надпереносья [11, 12]. Ятрогенная травма данных ветвей может привести к птозу и асимметрии бровей из-за нарушения работы лобных мышц.
При ятрогенном повреждении кожных (сенсорных) ветвей глазного нерва происходит нарушение чувствительности кожи лба и передней поверхности волосистой части головы, верхнего века, внутреннего угла глаза и спинки носа, глазного яблока, слизистых оболочек верхней части носовой полости, лобной и решетчатой пазух, мозговых оболочек. Характерно также снижение надбровного и корнеального рефлексов [2]
Установлено, что височные ветви лицевого и тройничного нервов анастомозируют. Такие связи получили название «тройнично-лицевых анастомозов». Например, в верхней трети лица они выявлены между надглазничным (V пара) и височным (VII пара) нервами в 86% наблюдений, надблоковым (V пара) и височным (VII пара) нервами в 57% наблю-
дений, скулолицевым (V пара) и скуловым (VII пара) нервами в 42% наблюдений. Считается, что такие анастомозы необходимы для адаптивно-трофической функции мимических мышц и кожи над ними [13].
В случае ятрогенного повреждения моторных ветвей могут наблюдаться помимо двигательных также чувствительные и трофические нарушения (онемение, зуд, чувство жжения, беганья мурашек, покраснение кожи, повышение или понижение потоотделения, сухость кожи и т.д.), и, наоборот, при повреждении чувствительных ветвей могут наблюдаться асимметрия бровей, сглаживание складок на одной стороне лба, односторонний парез мышц [13]
ВОЗРАСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ОБЛАСТИ ЛБА
Область лба отличается экспрессивной мимикой, поэтому первыми признаками ее возрастных изменений являются морщины,
вызванные повторяющимся действием находящихся здесь мышц. Помимо вышесказанного зона лба изначально имеет склонность к птозу, чему способствует ряд фактов [14]:
• комплекс лоб/бровь расположен на границе лобной и периорбитальной зон лица, которые резко отличаются по характеристикам кожных покровов и объему подкожной жировой клетчатки. Установлено, что кожные покровы лба (как и подбородочной области) самые толстые на лице, а век – самые тонкие. При этом с возрастом кожа лба становится еще толще, а на веках – наоборот.
Под действием гравитации тяжелая кожа лба спускается в область орбиты, вызывая псевдоизбыток кожи верхнего века (рис. 10);
• с возрастом мягкие ткани лба подвергаются птозу, при этом у брови опускается только ее латеральный конец, а медиальная и центральная части, наоборот, становятся выше, что может быть подсознательной реакцией в пожилом возрасте на избыток кожи верхних век и на опущение век (рис. 10);
• неоспоримо, что на птоз верхней трети лица влияет резорбция костной ткани, приводящая к увеличению полости глазниц, при этом надбровные дуги поднимаются, а нижнебоковой край глазницы опускается. Таким образом, объем глазницы увеличивается [10]. Вместе с подъемом медиальной части надбровных дуг перемещаются вверх головка и центральная часть брови (рис. 10).
Рис. 10. Фото Алена Делона с разницей в 50 лет. В пожилом возрасте у известного артиста можно отметить появление избытка кожи у верхних век и грыжи нижних. Линия бровей, точнее надбровные дуги, стали выше, при этом хвост брови опустился, а центральная ее часть и головка – поднялись.Обращает на себя внимание некоторое западение глазных яблок
АНАТОМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЗОНЫ ВИСКА ПРИ ИМПЛАНТАЦИИ НИТЕЙ
Границы зоны. Проекция височной зоны лица практически совпадает с границами височной ямки черепа, которая ограничена спереди и вверху – верхней височной линией теменной кости, спереди – лобным отростком скуловой кости, снизу – скуловой дугой [3, 6, 9].
В отличие от волосистой части головы, где имеется шесть слоев (кожа, подкожно-жировая клетчатка, апоневротический слой (galea aponeurotica), рыхлая соединительная ткань, перикраний (надкостница) и костные образования, в височной зоне лица выделяют одиннадцать слоев, встречающихся в специальной литературе под альтернативными названиями (табл., рис. 11).
Кожа височной области тоньше, чем в лобно-теменно-затылочной зоне. Линия роста волос проходит косо. Передненижний край области безволосый, более тонкий по сравнению с верхнелатеральным, менее подвижным. Чувствительную иннервацию
кожи височной области обеспечивают ушновисочный и скуловисочный нервы – ветви тройничного нерва, а также малый затылочный нерв из шейного сплетения [6, 9].
КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА, СЕПТЫ И СВЯЗКИ ВИСОЧНОЙ ЗОНЫ
Подкожная жировая клетчатка слабо выражена, тонкая, рыхлая, слоистая. В ней располагаются рудиментарные передняя и верхняя ушные мышцы, которые иннервируются височными ветвями лицевого нерва [2].
Поверхностное височное клетчаточное пространство – слой рыхлой волокнистой соединительной ткани между поверхностной
и глубокой височными фасциями (рис. 11, 12А и Б) [6, 9, 15]. Сверху и снизу оно ограничено верхней и нижней височными септами, которые относятся к зонам фиксации первого порядка и представляют собой утолщение глубокой височной фасции. В области хвоста брови они сливаются, образуя две адгезии – в области виска и надглазничного края, так называемые фьюжен-зоны (fusion zones) височной области (рис.12Б) [16, 17].
В поверхностном клетчаточном пространстве располагается поверхностная височная артерия (ПВА), которую сопровождают одноименная вена и ушно-височный нерв (рис.8А, 9А).
Рис. 11. Послойное строение и клетчаточные пространства височной области по K. Watanabe [3] (А).
Диссекционный препарат, выполненный Jonathan Sykes [6], показывающий слои височной области: I – кожа; II – подкожная жировая клетчатка; III – поверхностная височная фасция (TPF); IV – височная жировая подушка (межапоневротическая клетчатка); V – глубокая височная фасция (DTF); VI – височная мышца
Поверхностная височная артерия анастомозирует с затылочной, лобной, надблоковой, надглазничной, подглазничной,
слезной и глубокой височными артериями [2, 6]. Установлено, что данные анастомозы представляют собой еще один путь ретроградной эмболизации глазной артерии [6].
Верхняя височная септа ( STS – Superior Temporal Septum) представляет собой полоску плотной соединительной ткани шириной примерно 5 мм, посредством которой к височной линии лобной кости прикрепляются все фасциальные слои лба. Иногда она встречается в литературе под названием «зоны фиксации» [16, 17].
Верхняя височная септа заканчивается височной связочной адгезией (TLA – Temporal Ligamentous Adhesion) в атеральной трети брови [9, 16, 17], где она сливается с нижней височной септой (рис. 12Б и В). Размеры TLA в высоту составляют примерно 20 мм, в ширину – 15 мм. Она начинается в среднем на 10 мм краниальнее верхнего орбитального края [17]. Медиальнее вдоль надглазничного края она продолжается в супраорбитальную связочную адгезию (SLA – Supraorbital Ligamentous Adhesion) (рис. 12Б) [16, 17].
Выяснили, что начало лобной ветви ПВА находилось в среднем на 17,2 мм спереди и на 36,9 мм выше козелка. На границе чешуи лобной и височной костей поверхностная височная артерия выходила в подкожный слой.
Зона наибольшей опасности повреждения данной артерии находилась на расстоянии 2,5 мм сбоку и 3,0 мм сверху от верхней части брови [9]
Нижняя височная септа (ITS – Inferior Temporal Septum) расположена вдоль линии, соединяющей наружный слуховой проход и верхнелатеральный угол орбиты [16, 17]. Она представлена плотными светлыми соединительнотканными волокнами в месте слияния поверхностной и глубокой височных фасций (рис. 12Б и В) [9]
Удерживающая глазничная связка (ORL – Orbicularis Retaining Ligament). Собирательный термин, представляет собой систему поддерживающих фасциальных волокон, вплетающихся в круговую мышцу глаза. На уровне хвоста брови и латерального края орбиты удерживающая ная связка образует два утолщения, лате-
ральное бровное и латеральное глазничное (Lateral Brow Thickening – LBT и Lateral Orbital Thickening – LOT), которые представляют собой уплотнения поверхностной и глубокой фасций на лобном отростке скуловой кости и прилегающей к ней глубокой височной фасции, что обеспечивает им дополнительную фиксационную прочность (рис. 12Б
и Г) [3, 16,17].
Межапоневротическая жировая клетчатка заполняет одноименное пространство между передним и задним листком глубокой
височной фасции (DTF) (рис. 11Б). Межапоневротическое клетчаточное пространство замкнутое: внизу листки глубокой фасции прикрепляются к соответствующим поверхностям скуловой дуги, а выше ее на 2–4 см сливаются и продолжаются до верхней височной линии теменной кости, замыкая пространство височной ямки. По мнению Jonathan M. Sykes, межапоневротическая жировая клетчатка – аналог SOOF и ROOF, которые также залегают в карманах, образованных расщеплением глубокой фасции лица [6].
В межапоневротической жировой клетчатке проходят средняя височная вена и артерия, а также скуловисочный нерв (рис. 8, 9А, 13). В литературе описаны случаи опасной для жизни эмболии легких и даже инсультов во время липофилинга при попадании в среднюю височную вену [18].
Через сторожевую (скуловисочную) вену средняя височная вена связана с крыловидным сплетением, находящимся в глубокой области околоушножевательной зоны лица, а через окологлазничные – с пещеристым (кавернозным) синусом в полости черепа [18]
Височный отрог жирового тела щеки (комка Биша) (или подапоневротическая клетчатка, глубокая височная клетчатка,
верхнее височное клетчаточное пространство – см. табл., рис. 11) вклинивается между задним листком глубокой височной фасции и височной мышцей.
Содержимое (филлеры, гематомы, гной) из данного пространства могут спускаться и переходить в боковую область лица и обратно.
МОДЕЛИРУЮЩЕЕ ЗНАЧЕНИЕ МЫШЦ ВИСОЧНОЙ ОБЛАСТИ И ИХ ВЛИЯНИЕ НА ИМПЛАНТИРОВАННУЮ НИТЬ
Височная мышца, заполняющая височную ямку, считается самой сильной из группы жевательных мышц. Она располагается в самом глубоком слое височной зоны лица. Повышенный тонус (гипертонус, спазм) височной мышцы может быть причиной мигрени, головной боли, вторичной по отношению к височно-нижнечелюстным расстройствам, и бруксизма [6].
Рис. 13. Диаметр средней височной вены (красные стрелки) очень вариабельный и составляет от 2,0 до 9,1 мм. Ветвистый тип строения сосуда в височной ямке наблюдается в 28% случаев [18] (А, Б). Область для безопасной инъекции в височной зоне по W. Jung приходилась на зону, равную ширине одного пальца выше скуловой дуги, поскольку авторы не обнаружили здесь ствола средней височной вены ни в одном из исследуемых образцов [18] (В)
Рудиментарные мимические мышцы, передняя ушная и височно-теменная мышца практически неподвижные и образуют характерные косые морщины в латеральной части лба и височной зоне, а также участвуют в подъеме хвоста брови.
КОСТНАЯ ОСНОВА ВИСОЧНОЙ ЗОНЫ
Дно височной ямки образуют анатомические структуры нескольких костей основания и свода черепа, но самую большую пло
щадь составляет чешуя височной кости, которая практически не содержит diploe. Особо уязвимой считается зона птериона – места схождения вышеупомянутых образований лобной, клиновидной, теменной и височных костей. В литературе описаны случаи перфорации кости при выполнении глубоких периостальных инъекций, которые приводили к обильным кровотечениям из прилегающих внутричерепных артерий и сдавлению мозгового вещества [6]. Для недопущения подоб-
ной травмы рекомендовано:
• избегать перпендикулярного направления проводника, что поможет уменьшить давление на кость;
• место, расположенное выше нижней височной септы, является благоприятным для доступа к более глубоким структурам височной области, поскольку здесь не идентифицировались моторные ветви лицевого нерва и поверхностная височная артерия;
• практикующие врачи должны уметь различать экстракраниальные симптомы, связанные с самой инъекцией (например, бо-
лезненность в месте инъекции, образование гематомы, иррадиирущая боль в нижнюю челюсть, головная боль) и симптомы, связанные с внутричерепным проникновением, такие как тошнота, рвота и скованность (ригидность) мышц шеи.
И В ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Наиболее частые осложнения после установки нитей в зоне лба и виска напрямую связаны с особенностями их анатомии, поэтому обзор данной зоны поможет врачам эстетической медицины избежать нежелательных явлений при тредлифтинге верхней трети лица.
ЛИТЕРАТУРА
[[1] Груздев Д.А., Овчинникова Д.В., Иванова Е.А. Классификация соединительнотканных структур лица в соответствии с классом фиксационной прочности // Метаморфозы. – 2022. – № 40.
[2] Standring S. et al. Gray’s Anatomy. The Anatomical Basis of Clinical Practice, 2016, 41 th ed., Elsevier Limited, p. 2252.
[3] Watanabe K. et al. Anatomy for Plastic Surgery of the Face, Head, and Neck. Thieme. New York (2016), 241 p.
[4] Warren R.J. Forehead rejuvenation. Ann Chir Plast Esthet 2017 Oct; 62(5): 406–423.
[5] Rohrich R.J., Pessa J.E. The fat compartments of the face: anatomy and clinical implications for cosmetic surgery. Plast Reconstr Surg. 2007; 119(7): 2219–2227.
[6] Sykes J.M., Cotofana S.М., et al. Upper Face Clinical Anatomy and Regional Approaches with Injectable Fillers. Plastic and Reconstructive Surgery 136(5S): p. 204S–218S, November 2015.
[7] Arnaoutakis D., Bassichis B. Surgical and Nonsurgical Techniques in Forehead Rejuvenation. Facial Plast Surg. 2018 Oct; 34(5): 466–473.
[8] Lighthall J.G., Wang T.D. Complications of forehead lift.Facial Plast Surg Clin North Am. 2013 Nov; 21(4): 619–624.
[9] Pessa J., Rohrich R.J. Facial Topography: Clinical Anatomy of the Face. Taylor & Francis Group, LLC Quality
Medical Publishing, Inc. St. Louis, Missouri (2014), 314 р.
[10] Белоусов А.Е. Пластическая реконструктивная и эстетическая хирургия. – СПб.: Гиппократ, 1998, 744 с.
[11] Warren R.J. The modified lateral brow lift. Aesthet Surg J 2009 9(2): 158–166.
[12] Warren Richard J. Forehead rejuvenation, Ann Chir Plast Esthet 2017 Oct; 62(5): 406–423. URL: ttps://plasticsurgerykey. com/forehead-rejuvenation/
[13] Mancall E.L., Brock D.G. Gray’s clinical neuroanatomy: The Anatomic Basis for Clinical Neuroscience. ISBN: 978-1-4160-4705-6, Elsevier Inc., 2011, p. 445.
[14] Wong C., Mendelson B. Anatomy of the aging face. In: Neligan P.C., ed. Plastic Surgery. Vol. 2. 3rd ed. Philadelphia, PA: Elsevier, Saunders; 2013: 78–92.
[15] Byrd H.S., Andochick S.E. The deep temporal lift: a multiplanar, lateral brow, temporal, and upper face lift. Plast Reconstr. Surg. 1996.97: 928–937.
[16] Moss C.J., Mendelson B.C., Taylor G.I. Surgical anatomy of the ligamentous attachments in the temple and periorbital regions. Plast Reconstr Surg. 2000; 105(4): 1475–1490.
[17] Pessa J.E. SMAS fusion zones determine the subfascial and subcutaneous anatomy of the human face: Fascial spaces, fat compartments, and models of facial aging. Aesthet Surg J. 2016; 36.
[18] Jung W., et al. Clinical Implications of the Middle Temporal Vein with Regard to Temporal Fossa Augmentation. Dermatol Surg. 2014 Jun; 40(6): 618–623.
