Макс-Адам ШЕРЕР пластический хирург, специалист по малоинвазивным методикам омоложения, дерматовенеролог, косметолог
В последние годы все больше мужчин обращается к врачам-косметологам, что заставляет задуматься об изменении подхода к эстетической коррекции у этой группы пациентов. Дело в том, что представления о задачах эстетической коррекции традиционно ориентировались на потребности женщин и формировались в соответствии с ними. А ведь пациенты мужчины даже в свои пожелания выглядеть моложе вкладывают несколько иной смысл: мужской облик должен, прежде всего, отражать мужественность, активность, успешность, а также надежность и компетентность.
Мужчины хотят стереть с лица тень усталости и безразличия, но при этом полное устранение морщин рассматривается ими как нежелательное. Поэтому некоторая гиперкоррекция, вполне допустимая при работе с женскими лицами («детское личико»), будет восприниматься пациентами- мужчинами как неудовлетворительный результат. Осторожность следует также проявлять и при коррекции морщин в области лба, между бровями и в периорбитальной области, не забывая о коррекции/фиксации положения и формы контура бровей во избежание как их птоза, так и излишнего приподнимания «по женскому типу». Необходимо учитывать различия в трактовке и восприятии социально значимых черт мужественности и женственности.
Кроме того, следует иметь в виду некоторые отличия мужских лиц от женских по антропометрическим, анатомическим и физиологическим параметрам (пропорции лицевого скелета, текстура, толщина кожи и другие ее особенности). К тому же в настоящее время общая тенденция подхода к эстетической коррекции выражается в стремлении добиться максимально естественного результата, свежести лица при сохранении подвижности мимики. Это особенно актуально при работе с пациентами- мужчинами. Результат эстетической коррекции должен быть выраженным, но максимально органичным и естественным. При этом сам факт обращения мужчины к косметологу должен остаться незамеченным, поскольку окружающие часто склонны воспринимать это неодобрительно.
Мужчины зачастую приходят на прием к косметологу с просьбой разгладить наиболее заметные статические и/или динамические морщины, устранить признаки усталости, угрюмое выражение, «злой вид» и т.п. «Золотым стандартом» для эффективного и комплексного решения этих задач с минимальными затратами времени является сочетание двух малоинвазивных методов – ботулинотерапии препаратами ботулотоксина типа А (БТА) и объемной инъекционной пластики с использованием волюметрических филлеров на основе стабилизированной гиалуроновой кислоты. Результат этих процедур проявляется быстро и держится достаточно долго, а реабилитационного периода практически нет. Все это способствует росту популярности этих процедур у пациентов-мужчин, в том числе и довольно молодых.
ОБЩИЕ ЗАМЕЧАНИЯ
В своей практической деятельности я модифицировал классическую методику инъекций ботулотоксина с целью достижения результата, максимально соответствующего запросам пациентов-мужчин. Эти изменения коснулись расположения точек инъекций и коррекции доз токсина на каждую из них для обеспечения надлежащей диффузии препарата. При этом накопленный мною клинический опыт показывает, что обычных, «женских» доз БТА (а не увеличенных на 50 или даже 100% по некоторым рекомендациям), как правило, бывает достаточно для получения запланированного результата в верхней и средней трети лица пациентов-мужчин.
Для восстановления 500 ЕД препарата БТА (например, Диспорта, IPSEN) я использую чуть меньший объем физиологического раствора – 2 мл вместо рекомендованного 2,5 мл. По моему мнению, подобное разведение позволяет четко прогнозировать и ограничивать зоны распространения препарата (области диффузии ботулотоксина), а также обеспечивает более продолжительную денервацию по сравнению со стандартным разведением.
Что касается филлеров на основе стабилизированной гиалуроновой кислоты, то при работе с мужчинами я предпочитаю использовать пластичные препараты (например, X-HA Volume®, Laboratories Filorga, Франция), которые обеспечивают естественный и предсказуемый результат волюметрической коррекции на срок 12–18 месяцев. С помощью объемной инъекционной пластики можно не только скорректировать картину «усталого лица», обусловленную гипотрофией жировой клетчатки височной, скуловой и подглазничной областей, а также глубокие носогубные складки, но и подчеркнуть гендерные особенности мужского лица, например, введя препарат в область подбородка, надбровных дуг или углов нижней челюсти (рис. 2).
Необходимо отметить, что при проведении объемной контурной пластики филлеры нужно вводить строго в жировой пакет, где наблюдается конституциональная или возрастная гипотрофия жировой ткани. Залогом успешности коррекции является хорошее знание топографической анатомии жировых пакетов мягких тканей лица, четкое представление об адекватной дозировке филлера гиалуроновой кислоты с учетом особенностей формулы препарата. Обычно непосредственно после введения препарата проводится моделирование в пределах целевого жирового пакета или подкожной клетчатки. Хочу подчеркнуть, что филлеры-волюметрики на основе гиалуроновой кислоты не вводятся интрадермально, а инъецируются только в жировую клетчатку – подкожную или глубокую.
КОРРЕКЦИЯ ОСНОВНЫХ ОБЛАСТЕЙ ЛИЦА ЛОБ И МЕЖБРОВЬЕ
Ботулинотерапия
У мужчин мимические мышцы лба обычно склонны к гипертонусу, поэтому горизонтальные морщины в этой области появляются рано; часто к 20–25 годам они явно прослеживаются или уже сформированы. Лобная мышца у мужчин отличается большей силой, чем у женщин, однако увеличение стандартной дозы БТА при коррекции этой зоны не оправдано. Гладкий лоб отнюдь не придает облику мужественности; кроме того, при таком подходе повышается риск ятрогенного птоза бровей (особенно при выраженных и низких надбровных дугах).
Важно учитывать, что формирование горизонтальных морщин на лбу у мужчин почти всегда тесно связано с высокой активностью мышц межбровья. При проведении ботулинотерапии в этой области следует сохранять баланс активности леватора и депрессоров – лобной мышцы и мышц межбровья (корругатора – мышцы, сморщивающей бровь; мышцы, опускающей бровь, и мышцы гордецов – процеруса), а также избегать возникновения не желательного компенсаторного эффекта при сокращении недокорректированных участков мышц.
Для достижения оптимального результата коррекции следует прежде всего оценить силу сокращения, активность и анатомо-топографические особенности мимических мышц пациента, а затем правильно выбрать точки инъекций и оптимальные дозы БТА
В своей практике я использую динамическую топографическую сетку, которая помогает четко выполнить все этапы процедуры и обеспечивает высокую степень ее воспроизводимости. Для построения этой сетки сначала следует провести ряд тестов, чтобы определить положение нижней границы надчерепного сухожильного апоневроза, а также выявить активность, силу сокращения и объем мимических мышц.
Пациента просят несколько раз поднять брови, как при удивлении, для определения местонахождения, как я ее называю, «точки апоневроза». Она находится в центральной части лба, выше которой морщины при поднятии бровей не образуются. Затем пациента просят нахмуриться и зажмуриться для визуализации точки максимальной подвижности головки брови, точки максимального изгиба брови и точки хвоста брови. Из этих точек проводят вертикально вверх по три линии справа и слева, а затем – две горизонтальные линии: одну – через «точку апоневроза», другую – через середину вертикального отрезка между «точкой апоневроза» и линией, соединяющей головки бровей (на плоском изображении пропорции 3D-объекта несколько искажаются, поэтому нижняя горизонтальная линия кажется немного смещенной кверху). Прямоугольники получившейся сетки соответствуют зонам различной активности мимических мышц.
БТА вводится в центр каждого прямоугольника динамической топографической сетки. Инъекции можно выполнять с использованием двух техник. Согласно одной технике, игла вводится перпендикулярно поверхности кожи до надкостницы с последующим небольшим возвратом назад, в лобную мышцу. Согласно другой, возможно, более простой технике, игла погружается непосредственно в мышцу под углом 45°. А подкожные инъекции БТА дадут «смягченный» релаксирующий эффект. На рисунках указаны используемые мною дозы БТА на каждую точку инъекции (от 2,5 до 5 ЕД – в зависимости от степени мимической активности) (рис. 8).
Построенная сетка позволяет выделить три горизонтальных пояса для введения токсина:
• зона А – от линии брови до нижней горизонтальной линии;
• зона В – пространство между нижней и верхней горизонтальными линиями;
• зона С – область, расположенная выше «точки апоневроза» (зона перехода лобной мышцы в апоневроз).
Для коррекции горизонтальных морщин как у мужчин, так и у женщин, зона В – основная. Она соответствует области самой высокой активности брюшек лобной мышцы, и введение БТА не приводит к изменению положения бровей. Если у пациента высокий лоб и/или «точка апоневроза» расположена низко, то инъекции БТА также проводятся в зоне С – во всех сегментах, кроме центрального. Дозировка препарата составляет 2,5 ЕД на точку. При наличии у пациента низкого лба или глубоких морщин с явным избытком тканей инъекции проводятся только в зоне С. Особенно важно правильно наметить точки для инъекций в зоне А. В области между двумя медиальными вертикальными линиями инъекции не делают во избежание птоза головок бровей. Возможно введение в парацентральные сегменты из расчета 2–2,5 ЕД БТА на точку, при этом инъекции выполняют более поверхностно. Это позволяет сохранить характерные для мужского облика горизонтальный контур и низкое расположение бровей. Коррекция межбровной области начинается с обеспечения частичной релаксации корругатора и мышцы, опускающей бровь, с целью уменьшения выраженности вертикальных морщин. Я использую для этого стандартную дозу БТА для зоны глабеллы – 20–40 ЕД. Место введения иглы располагается в зоне костной фиксации головки корругатора. Ее проекция – точка максимальной подвижности головки брови пациента при нахмуривании. По 7,5–15 ЕД препарата вводится глубоко (внутримышечно) слева и справа. Для молодых пациентов доза может быть уменьшена до 5 ЕД. Применение таких доз позволяет сохранить важную для мужчин выразительность мимики межбровья. Далее для коррекции горизонтальных морщин я ввожу 10 ЕД БТА внутримышечно на глубину 3–4 мм в процерус, в точку, находящуюся на середине вертикального центрофациального отрезка между линией, соединяющей головки бровей, и линией, проведенной между центрами зрачков при направленном прямо вперед взгляде. Расположение и активность мышцы легко определяются, если попросить пациента сморщить нос и нахмуриться.
БРОВИ
Задачи коррекции положения и формы бровей у мужчин и женщин существен но различаются. При работе с мужским лицом требуется сохранить положение бровей или «открыть глаза», равномерно приподняв брови без изменения их линейного горизонтального контура. Пожелание «открыть глаза» чаще можно слышать от пациентов молодого и среднего возраста, обычно работающих в смешанных коллективах. У пациентов старшего возраста равномерное приподнимание брови дает хороший результат при наличии несколько нависающего века. При работе с женским лицом основной акцент обычно делается на формировании изгиба брови или подъеме латеральной ее части.
Ботулинотерапия
Женщинам я ввожу БТА на уровне брови в проекции верхней орбитальной части круговой мышцы глаза, за счет обеспечения расслабления которой и доминирования леваторного действия латеральной порции лобной мышцы формируется изгиб брови и приподнимается ее хвост.
Мужчинам инъецирую БТА непосредственно в бровь не только в точки, являющиеся основаниями вертикальных линий топографической сетки, но и в дополнительную, четвертую точку на каждой брови, которая находится на середине отрезка между точкой максимальной подвижности головки брови и точкой изгиба брови – в области проекции мышцы, опускающей бровь. Введение БТА в эти 4 точки обеспечивает расслабление корругатора и мышцы, опускающей бровь, а также верхней орбитальной части круговой мышцы глаза. В результате за счет равномерной тяги лобной мышцы бровь немного приподнимается, не изменяя при этом линейную форму. Я рекомендую вводить следующие дозы: 2,5–5 ЕД – в точку на хвосте брови, 2,5–5 ЕД – в точку на изгибе брови, 2,5–5 ЕД – в дополнительную точку и 5 ЕД – в точку головки брови, которая используется и при коррекции морщин межбровья. Для увеличения леваторной активности нижней части лобной мышцы можно ввести в верхнюю депрессорную ее часть по 2,5 ЕД БТА в каждую из двух точек, расположенных справа и слева. В данном случае включается механизм компенсаторного мышечного действия (рис. 7).
Объемная пластика
Пациентам с малоактивной лобной мышцей и невыраженными надбровными дугами можно проводить коррекцию положения бровей с помощью филлеров. Филлер вводится через 2 недели после инъекций БТА в вышеозначенные 4 точки в области брови и в мышцу гордецов. В результате создания некоторой выпуклости лобной мышцы линия брови приподнимается на несколько миллиметров, но подвижность лба сохраняется. Филлер (например, X-HA Volume®) вводится с использованием канюли 25G × 50 мм. Точка входа канюли находится чуть латеральнее крайней точки брови. Канюлю продвигают до периоста и ведут медиально вверх по направлению к лобным буграм, в проекции которых и вводят по 0,3–0,5 мл филлера. Введенный препарат затем активно моделируют с помощью движений, выполняемых снизу вверх.
ОБЛАСТЬ ВИСКА
Объемная пластика
Часто инволюция жировой ткани происходит одновременно в области виска и бровей (жировая клетчатка ROOF), приводя к «западению» висков, а нередко и к опущению хвоста брови. По этой причине объемная пластика височной области, как правило, также подразумевает работу с латеральным краем брови (рис. 3 и 6). При выполнении коррекции области виска следует избегать повреждения поверхностно расположенных сосудов и нервов: наиболее безопасным уровнем введения филлеров считаются межфасциальные слои. Прием, позволяющий вводить филлер именно на этот уровень, выполняется следующим образом: игла или канюля вводится в основание складки мягких тканей височной области, образующейся при их захвате в щипок и приподнимании над мышцей. Общий объем филлера на одну сторону – не более 0,3–0,5 мл. Этого достаточно для обеспечения хорошего результата. После введения филлер активно моделируют, чтобы обеспечить равномерность его распределения. В случае выполнения инъекций веерной техникой с использованием канюли точка входа находится на скуловой дуге чуть выше линии, соединяющей зрачок глаза и мочку уха. Канюлю ведут через височную ямку до границы височной области, затем вводят филлер ретроградно в количестве от 0,05 мл на каждый вектор. Иногда после процедуры может проявиться венозный рисунок, однако он исчезает без дальнейшего вмешательства при полной интеграции препарата через 10–14 дней.
МОРЩИНЫ У ЛАТЕРАЛЬНОГО УГЛА ГЛАЗА
Ботулинотерапия
Эстетические проблемы в периорбитальной области формируются у мужчин рано и обозначаются достаточно резко вследствие преобладания гипертонического или гиперкинетического типа мышечной активности. Для целостной оценки возрастных изменений области вокруг глаз следует также учитывать и изменения в положении бровей. Перед коррекцией нужно обратить внимание на тонус кожи верхнего и нижнего века, наличие выраженных избытков кожи и отеков, что может стать относительным противопоказанием для проведения процедуры.
Задача эстетической коррекции у мужчин – разгладить морщины в центральном и нижнем сегментах области около латерального угла глаза, сохранив небольшие морщины в верхнем сегменте и мимику, характерную для искренней «улыбки Дюшена». Глубокая же релаксация латеральной части круговой мышцы глаза, создающая впечатление открытого и доверчивого взгляда, хорошо подходит для женщин, но лишает мужской облик выражения надежности и компетентности. Поэтому мужчинам нужно обеспечить расслабление только нижнелатеральной части круговой мышцы глаза, оставив верхнелатеральную ее часть активной. Для этого инъекции делают ниже интеркантальной линии внутрикожно или подкожно.
Расположение точек инъекций намечают следующим образом: из середины зрачка смотрящего вперед пациента проводят 4 линии: одну – к хвосту брови; вторую – горизонтальную, соединяющую центры зрачков глаз; третью – к мочке уха; четвертую – вертикальную среднезрачковую. Эти линии разграничивают сегменты проекции круговой мышцы глаза, а их внутренней границей служит костный край орбиты. По 5 ЕД БТА вводят в центральную часть каждого сегмента, кроме верхнелатерального. Эту технику рекомендуется использовать при веерном расположении морщин. Ее, впрочем, можно адаптировать для каждого конкретного случая (рис. 9).
При работе в области нижнего века нужна осторожность: введение БТА в высоких дозах может вызвать (чаще именно у мужчин) пролабирование инфраорбитального жира и усугубление грыж, а также формирование эктропиона.
Также важно провести профилактику возникновения морщин компенсаторного характера у внутреннего угла глаза. Для этого в точку на пересечении среднезрачковой линии и нижнего края орбиты я ввожу 1–2,5 ЕД БТА. Инъекция интрадермальная, с формированием папулы, во избежание образования выворота века. Для пациентов с ранее проведенной блефаропластикой нижних век дозу уменьшаю до 1–1,25 ЕД.
СКУЛОВАЯ ОБЛАСТЬ
Объемная пластика
Щечноскуловая область является гармонизирующим центром лица. Для ее эстетичного вида очень важно сохранение глубокого и поверхностного слоев жировой ткани в области скуловой дуги. Хотя нижняя подглазничная жировая клетчатка статично зафиксирована, не смещается при движении мимических мышц и не провисает с возрастом, она все же подвергается инволюции. Поэтому восполнение объема в этой области является существенной частью процедуры эстетической коррекции. У пациентов-мужчин здесь важно избегать гиперкоррекции. Я рекомендую использовать пластичные филлеры – небольшие объемы гелей на основе стабилизированной гиалуроновой кислоты. Филлер можно вводить с применением двух техник – микроболюсной или веерной (рис. 4 и 5). В первом случае филлер вводят с помощью иглы последовательно в 5 точек по линии скуловой дуги – по 0,1–0,2 мл на каждую точку (в сумме не более 0,5–1 мл с каждой стороны), располагая препарат непосредственно над надкостницей. При использовании веерной техники филлер вводят ретроградно, с использованием канюли 25G × 25 мм; точка входа канюли располагается в зоне связки МакГрегора. Медиальной границей векторов ввода является вертикальная среднезрачковая линия, что предотвращает риск травмирования выходящего из подглазничного отверстия сосудисто-нервного пучка. Рекомендуемая дозировка – по 0,1– 0,2 мл на каждый вектор, всего на одну сторону – 0,5–1 мл. После инъекций следует провести тщательное моделирование.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Рост числа пациентов-мужчин, обращающихся к специалистам эстетической медицины, ставит на повестку дня необходимость выработки гендерно-специфического подхода к выполнению процедур эстетической коррекции. Психологи отмечают, что причина, побуждающая мужчин обратиться к косметологу, – не столько осознание возрастных изменений лица, как желание излучать здоровье, силу и энергию, то есть подчеркнуть социально значимые признаки успешности и состоятельности. При этом в ходе эстетической коррекции важно не только не допустить сглаживания маскулинности черт пациента, но по возможности даже подчеркнуть их. Конечно же, при наличии общих моментов индивидуальные нюансы пожеланий пациентов различаются, но залог успеха любой процедуры эстетической коррекции – это естественность и умеренность результата. Окружающие должны замечать лишь общее улучшение внешности, а не конкретные изменения.
В своей практике я убедился в том, что при проведении ботулинотерапии у мужчин следует несколько изменять расположение точек инъекций и корректировать дозы токсина на точку по сравнению с классической схемой (т.е. ориентированной прежде всего на женщин), хотя в принципе для достижения запланированного результата в верхней и средней трети лица мужчинам бывает достаточно «женских» доз БТА (а не увеличенных на 50 или даже на 100%). Применение вышеописанной модифицированной методики позволяет обеспечить достаточно выраженное разглаживание морщин без ущерба для выразительности мимики и специфически маскулинных черт.
По моему мнению, оптимальные результаты при проведении объемной инъекционной пластики у мужчин достигаются при использовании, как это ни парадоксально, «деликатных» филлеров-гелей на основе стабилизированной гиалуроновой кислоты, которые позволяют создать дискретный объем и провести моделирование после их введения, т.е. обеспечивают максимально естественный результат. Следует помнить о том, что гиперкоррекция у пациентов-мужчин чревата сглаживанием маскулинности облика и воспринимается ими негативно. Это является основным отличием от «женской» волюметрической инъекционной пластики, при которой небольшая гиперкоррекция часто бывает даже желательна.
