В настоящий момент ультразвуковой лифтинг является достаточно популярной процедурой, которую также используют для омоложения периорбитальной области. Но она не всегда дает ожидаемый пациентом и специалистом результат. Поэтому инъекционные методы будут прекрасным дополнением комплексного курса, делая терапию более эффективной. Таким образом врач-косметолог сможет «послойно» воздействовать на все звенья патофизиологической цепочки старения.
Т. А. Богданова, врач-дерматовенеролог, косметолог, сертифицированный тренер компании MARTINEX, руководитель медицинского учреждения косметологического профиля PRO cosmetology, г. Самара
Возрастные изменения происходят под действием внутренних (эндогенных) и внешних (экзогенных) факторов и затрагивают все структуры: кожу, связочный аппарат, подкожно-жировую клетчатку, мышечный и костный слои:
1. Кожа. Традиционно старение лица связывают с ее изменениями, поэтому антивозрастные манипуляции обычно начинают с уходов, как наружных, так и аппаратных, уделяя внимание восстановлению микроциркуляции, работе дренажной системы, поддержанию качества коллагеновых и эластиновых волокон, антиоксидантной защите.
2. Подкожно-жировая клетчатка. Разделяют поверхностную и глубокую жировые прослойки или «пакеты». Толщина жирового слоя различается в разных частях лица. С возрастом меняется количество жира и его локализация.
3. Мышцы. С течением времени они могут изменять свое состояние: у кого-то слабеют, а у кого-то наоборот переходят в состояние чрезмерного тонуса. В связи с этим ошибочно считать, что все мышцы лица становятся атоничными — это не так.
4. Связки. С помощью связок мягкие ткани лица крепятся к лицевому скелету. Время и сила тяжести также влияют на них — растягиваясь они усугубляют внешние деформации всех мягких тканей лица.
5. Надкостница и лицевой скелет. Костный скелет определяет форму лица и является его основой — «фундаментом». Однако со временем костная ткань медленно истончается, что создает предпосылки для внешних изменений. Я хочу поделиться опытом комплексной терапии периорбитальной области с применением аппаратного и инъекционного метода с учетом особенностей «послойного» старения у пациентки 52-х лет с деформационно-отечным морфотипом старения.
I ЭТАП
Сокращение и «усадка» растянутых структур мягких тканей на первом этапе была проведена с помощью аппарата микросфокусированного ультразвукового воздействия с визуализацией (microfocused ultrasound with visualization, MFU-V; Ultherapy®; Ulthera Inc., США). Необходимо проводить различие между двумя типами сфокусированного ультразвука, используемого в медицине — микросфокусированного (MFU) и HIFU (high-intensity focused ultrasound; высокоинтенсивный сфокусированный ультразвук) [1]. Как следует из названия, в аппаратах HIFU используется ультразвук высокой энергии, применяемый главным образом для таких целей, как нехирургическое удаление опухолей [2]. Также его можно использовать для удаления жировой ткани с целью формирования контуров тела. Например, для абляции подкожной жировой ткани применяют HIFU с энергией 47 – 59 Дж/см2, частотой около 2 МГц и фокусной глубиной 1,1 – 1,8 см [4, 5]. В аппаратах микросфокусированного ультразвука MFU используется существенно более низкая энергия (0,4 – 1,2 Дж/мм2), которая подходит для лечения поверхностных слоев кожи. Частота при этом составляет 4 – 10 МГц, а глубина фокусировки всего 1,5 – 4,5 мм [6]. Несмотря на более низкую энергию, MFU способен нагревать ткани до температуры выше 60 °C, создавая небольшие (<1 мм3) точки термической коагуляции на глубине до 5 мм [7]. Лечение с помощью данных установок может быть адаптировано к индивидуальным физическим характеристикам и состоянию кожи каждого пациента путем регулировки энергии и глубины фокусировки ультразвука. Доступные в настоящее время преобразователи (датчики) излучают частоты 10,0 МГц, 7,0 МГц и 4,0 МГц с глубиной фокусировки 1,5 мм, 3,0 мм и 4,5 мм соответственно. Также доступны два узких датчика 10 МГц / 1,5 мм и 7,0 МГц / 3,0 мм [8], чтобы обеспечить воздействие энергии в небольших анатомических областях, которых труднее достичь с помощью более крупных преобразователей. Вместе эти преобразователи могут использоваться в комбинации для нацеливания на дерму (1,5 мм), глубокую дерму (3,0 мм) или на подкожные ткани (4,5 мм), включая поверхностную мышечно-апоневротическую систему лица SMAS. Исследование, проведенное Мартиной Кершер (Martina Kerscher) с соавторами [9], позволяет в полной мере оценить состояние кожи и изменения, происходящие в ней после воздействия микросфокусированным ультразвуком. Учеными был проведен анализ состояния кожи в нижней трети лица, субментальной области и шеи у 22-х женщин с уме
ренной или выраженной дряблостью кожи на линии подбородка и в субментальной области до и после однократной терапии с помощью микрофокусированного ультразвука. Воздействие производилось с помощью двух преобразователей: с частотой 4,0 MГц (глубина 4,5 мм, суммарно 350 линий) и далее с частотой 7,0 MГц (глубина 3,0 мм, суммарно 270 линий). Все испытуемые регулярно проходили обследование в разные периоды времени: начиная с трех дней после воздействия и вплоть до 24-й недели после него. Нежелательных явлений ни у одной из испытуемых не зафиксировано. Ниже кратко представлены результаты исследования.
ОТЕЧНОСТЬ
Кожный отек в области лечения наблюдался через три дня после воздействия микросфокусированным ультразвуком, но полностью исчез к четвертой неделе. Сонография проиллюстрировала характерный пример течения отека (рис. 1).
ТЕМПЕРАТУРА КОЖИ
Средняя температура кожи была значительно увеличена сразу после лечения (P <0,05) с 31,536 °C ± 1,369 °C на исходном уровне до 32,323 °C ± 1,315 °C. Измерения на третий день после лечения микросфокусированным ультразвуком показали снижение средних значений до 31,468 °C ± 1,08 °C (рис. 2).
ГИДРАТАЦИЯ
Гидратация кожи (показанная в условных корнеометрических единицах) значительно снизилась в течение 12 недель, но значения оставались в пределах физиологического диапазона: до процедуры (54,31 ± 12,69), через 4 недели (52,64 ± 8,47) и через 12 недель (48,43 ± 9,94) после лечения микросфокусированным ультразвуком (рис. 3).
ЭЛАСТИЧНОСТЬ Однократная обработка кожи с помощью микросфокусированного ультразвука, нацеленная на две предварительно выбранные глубины 4,5 и 3,0 мм, привела к значительному увеличению чистой эластичности кожи через 12 и 24 недели по сравнению с исходным уровнем (P <0,05). Через четыре недели чистая эластичность (только коллагеновых волокон) была значительно ниже, чем исходная, что свидетельствует о физиологической реструктуризации коллагеновой ткани. Общая эластичность кожи также снизилась на четвертой неделе, но значительно увеличилась в долгосрочном периоде (рис. 4).
II ЭТАП
Вышеперечисленные данные позволяют сделать вывод, что для нивелирования ранних негативных эффектов (снижение уровня гидратации, общей и чистой эластичности), а также для усиления и пролонгации эффекта, следует дополнить аппаратный метод поддерживающей инъекционной терапией, начиная ее в течение 4 недель после процедуры. С этой целью я предпочитаю использовать биорепарацию препаратом HYALREPAIR®–04 Bioreparant (Lab. THOSCANE, Россия). Это позволяет сформировать депо биологически активных веществ, которые сохраняются длительное (до трех недель) время в тканях. За счет постепенного высвобождения обеспечивается их постоянное присутствие в тканях в физиологических концентрациях, что гарантирует
максимальную биодоступность компонентов и создает оптимальные условия для поддержания жизнедеятельности и быстрого восстановления клеток после повреждения. Важными компонентами HYALREPAIR®–04 Bioreparant являются «пришитые» к высокомолекулярной гиалуроновой кислоте цистеин и трипептид глутатион — мощные антиоксиданты, действующие на различных стадиях свободно-радикального цепного процесса окисления биомолекул. В организме цистеин и глутатион восстанавливают окисленную форму витамина С до первоначальной активной формы. Цистеин является источником органической серы для клеток организма, входит в состав белков и пептидов, играет важную роль в процессах формирования тканей кожи, а также участвует в синтезе таурина — вещества, тормозящего перекисное окисление липидов. Глутатион способствует уменьшению выраженности пигментации за счет инактивации фермента тирозиназы; обладает дезинтоксикационной, противогликозилирующей, противовоспалительной функциями. Он является регулятором клеточного цикла, дифференцировки и апоптоза. Комплексное введение в кожу глутатиона, цистеина и стабильной формы аскорбиновой кислоты приводит к эффекту синергии и оказывает очень эффективное антиоксидантное действие, которое проявляется на разных стадиях свободнорадикального цепного процесса окисления биомолекул, а также создает условия для лучшего заживления. Так как процедура с применением микросфокусированного ультразвука основана на контролируемой травме тканей, применение высокомолекулярной гиалуроновой кислоты, связанной с антиоксидантами, физиологически обоснованно. Последовательное сочетание двух методик воздействия — ультразвука и биорепарации препаратом HYALREPAIR®–04 Bioreparant позволяет получить ярко выраженные результаты при сокращении периода реабилитации и восстановления физиологии тканей.
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
Пациентка K., 52 года, деформационно-отечный тип старения. Жалобы на состояние кожи вокруг глаз (рис. 5). Для проведения процедуры с применением микросфокусированного ультразвука в периорбитальной области выбран излучатель с частотой 7,0 МГц с глубиной фокусировки 3 мм (глубокая дерма). За процедуру использовано 100 линий (рис. 6). Через три недели проведен второй этап — инъекции HYALREPAIR®–04 Bioreparant 1,5 мл. Для тщательной проработки периорбитальной области использована техника «безоперационной блефаропластики». Инъекции проводятся в линейно-ретроградной технике на все протяжение иглы 30G x 13 мм (рис. 7). Расход на вектор составляет 0,02 – 0,03 мл, шаг между векторами 3 – 5 мм, суммарный расход препарата на одну сторону — 0,5 мл. Для профилактики образования большого числа экхимозов после инъекции проводится адекватный компрессионный гемостаз. На рисунке 8 представлен результат через 31 день после начала терапии. Отмечается значительное снижение числа и глубины дермальных морщин, выравнивание тона периорбитальной области, выраженное уменьшение глубины слезной и пальпебромалярной борозды. Улучшился тургор и тонус кожи.
ВЫВОДЫ
Понимание механизмов действия аппаратных и инъекционных методов дает нам возможность получать выраженные результаты. Комплексная терапия усиливает эффект процедур, помогает уменьшить патологические процессы воспаления и сократить периоды реабилитации. Благодаря твердофазной модификации высокомолекулярной гиалуроновой кислоты активными антиоксиданта ми, HYALREPAIR®–04 Bioreparant является препаратом выбора для комплексного использования с повреждающими и агрессивными методиками. Мы все чаще встречаем протоколы сочетания процедур, результаты применения которых превосходят результаты монотерапии. Такой комплексный подход — общемировой тренд развития косметологии, который открывает перед нами новые перспективы.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Sklar LR, El Tal AK, Kerwin LY. Use of transcutaneous ultrasound for lipolysis and skin tightening: a review. Aesthetic Plast Surg. 2014;38 (2):429 – 441.
2. Orsi F, Arnone P, Chen W, Zhang L. High intensity focused ultrasound ablation: a new therapeutic option for solid tumors. J Cancer Res Ther. 2010;6:414 – 420.
3. Gadsden E, Aguilar MT, Smoller BR, Jewell ML. Evaluation of a novel high-intensity focused ultrasound device for ablating subcutaneous adipose tissue for noninvasive body contouring: safety studies in human volunteers. Aesthet Surg J. 2011;31 (4):401 – 410.
4. Fatemi A, Kane MA. High-intensity focused ultrasound effectively reduces waist circumference by ablating adipose tissue from the abdomen and flanks: a retrospective case series. Aesthetic Plast Surg. 2010;34:577 – 582.
5. Robinson DM, Kaminer MS, Baumann L, et al. Highintensity focused ultrasound for the reduction of subcutaneous adipose tissue using mul-tiple treatment techniques. Dermatol Surg. 2014;40 (6):641 – 651.
6. Alam M, White LE, Martin N, Witherspoon J, Yoo S, West DP. Ultrasound tightening of facial and neck skin: a rater-blinded prospective cohort study. J Am Acad Dermatol. 2010;62:262 – 269.
7. Laubach HJ, Makin IR, Barthe PG, Slayton MH, Manstein D. Intense focused ultrasound: evaluation of a new treatment modality for precise microcoagulation within the skin. Dermatol Surg. 2008;34:727 – 734.
8. ULTHERA®. Operation and Maintenance Manual. Mesa, AZ: Ulthera Inc.
9. Kersher M., Nurrisyanti A. T., Eiben-Nilsson S., Hartmann S., Lambert-Baumann J. Skin physiology and microsound safety to improve skin firmness. Clin Cosmet Investigate Dermatol. 2019. PMID: 30666145.
